Faith Formation for Special Needs

Child's Information / Información del niño

Child's First Name / Primer nombre del niño

Child's Last Name / Apellido del niño

Age / Edad

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Dia

Mês

Ano

Grade (Fall) / Grado (Otoño)

Preferred Language / Idioma Preferido

Home Address / Dirección de domicilio

Parent/Guardian Information / Información del Padre/Tutor

Parent/Guardian First Name / Nombre del Padre/Tutor

Parent/Guardian Last Name / Apellido del padre/tutor

Relationship to Child / Relación con el niño

Phone Number / Numero de telefono

Email Address / Correo electronico

Preferred Method of Communication / Método de Comunicación Preferido

Preferred Language for Communication / Idioma de comunicación preferido

Sacramental Information / Información Sacramental

Is your child baptized? / Ha recibido su hijo el bautizo?

Yes/Si

No

If yes, what parish and date of Baptism / Si es así, ¿en qué parroquia y en qué fecha fue el bautismo?

Has your child received any of the following sacraments? Please select the ones your child has received / ¿Su hijo ha recibido alguno de los siguientes sacramentos? Por favor, seleccione los que su hijo ha recibido

First Reconciliation / Primera Reconciliación

First Holy Communion / Primera Comunión

Confirmation / Confirmación

None of the above / Ninguno de los anteriores

Please provide copies of sacramental certificates. Upload them below or bring a copy to the Parish Office. / Por favor, proporcione copias de los certificados sacramentales. Súbelos aquí abajo o trae una copia a la oficina parroquial.

File upload / Subir Archivos

Child's Learning & Support Needs / Necesidades de Aprendizaje y Apoyo del Niño(a)

Does your child have any diagnosed developmental, intellectual, physical, emotional, behavioral or learning disabilities? / ¿Su hijo(a) tiene algún diagnóstico de discapacidad del desarrollo, intelectual, física, emocional, conductual o de aprendizaje?

What accommodations help your child learn best? (Check all that apply) / ¿Qué apoyos o adaptaciones ayudan a su hijo(a) a aprender y participar mejor en clase? (Marque todas las que correspondan)

Simplified Instructions / Instrucciones simplificadas

One-on-One Assistance / Asistencia individual

Extra-Time for Activities / Tiempo adicional para las actividades

Sensory Breaks / Pausas sensoriales

Adaptive Materials / Materiales adaptados

Visual Supports / Apoyos Visuales

Other (Please Specify) / Otro (por favor especifique):

How does your child communicate? / ¿Cuál de las siguientes formas utiliza su hijo(a) para comunicarse?

Verbal / Verbalmente

Nonverbal / No verbalmente

Communication Device / Mediante un dispositivo de comunicación

Sign Language / Mediante lenguaje de señas

Other (Please Specify) / Otro (por favor especifique):

Are there any situations that may cause anxiety, sensory overload, or behavioral challenges? / ¿Hay alguna situación que pueda causar ansiedad, sobrecarga sensorial o desafíos de comportamiento?

Can your child participate independently in class? / ¿Su hijo(a) puede participar de forma independiente durante las clases?

Yes / Si

No

Sometimes / Aveces

Will your child require a parent, guardian, aide, or caregiver to remain on-site during class? / ¿Su hijo(a) necesitará que un padre, tutor, asistente o cuidador permanezca en el lugar durante la clase?

Yes / Si

No

If Yes, Who? / Si es asi, Quien?

What would you like us to know about your child to support their growth in faith and their experience in Religious Education? / ¿Qué le gustaría que sepamos sobre su hijo(a) para apoyar su crecimiento en la fe y su experiencia en Educación Religiosa?

Emergency Contact / Contacto de emergencia

Emergency Contact Name / Nombre del contacto de emergencia

Relationship to Child / Relación con el niño(a)

Phone Number / Numero de Telefono

By signing, I understand that the information provided will be used to help the parish create a safe, welcoming, and supportive faith formation environment for my child. / Al firmar, entiendo que la información proporcionada se utilizará para ayudar a la parroquia a crear un entorno de formación en la fe seguro, acogedor y de apoyo para mi hijo(a).

Signature / Firma

Modo Desenho selecionado. Desenhar requer um mouse ou touchpad. Para acessibilidade do teclado, selecione Digitação ou Upload.

Date / Fecha

Dia

Mês

Ano

Saint Charles & Saint George
catholic church

St. Charles

St. George

Religious Education for Special Needs Children

Child's Information / Información del niño

Parent/Guardian Information / Información del Padre/Tutor

Sacramental Information / Información Sacramental

Child's Learning & Support Needs / Necesidades de Aprendizaje y Apoyo del Niño(a)

Emergency Contact / Contacto de emergencia

391 Ogden Street, Bridgeport, CT 06608 Telephone (203) 333-2147 E-mail: office@ stcharlesbridgeport.org

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